NEWSLETTER 28.03.2011

POLIMIALGIA REUMATYCZNA

Polimialgia reumatyczna (PMR) jest chorobą o nieznanej etiologii i tylko częściowo opisanej patogenezie. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wykluczeń, których lista, ze względu na bogaty obraz kliniczny PMR, jest bardzo długa. Diagnostyka różnicowa zajmuje nieraz wiele czasu, co powoduje oczywistą frustrację zarówno lekarza, jak i Pacjenta.

Leczenie PMR nie uległo większym zmianom w przeciągu kilkudziesięciu ostatnich lat i nadal polega na stosowaniu kortykosteroidów (KS).

główne kryteria potwierdzające PMR:
- wiek powyżej 50 lat, czas trwania objawów powyżej 2 tygodni
- obustronny ból obręczy barkowej i/lub miednicznej
- sztywność poranna trwająca powyżej 45 minut
- obecność wskaźników ostrej fazy (OB / CRP)

główne kryteria wykluczające:
- czynne zakażenie
- czynny nowotwór złośliwy
- czynne olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (OZT)

objawy, które sugeruję rozpoznanie OZT, będącego stanem wymagającym pilnego podania duzych dawek KS:
- ból głowy (zwykle skroni) o nagłym początku i tkliwości okolicy skroniowej
- zaburzenia widzenia (także widzenie podwójne)
- chromanie zuchwy lub języka
- obrzmienie, zgrubienie na tętnicy skroniowej
- porażenie górnych nerwów czaszkowych
- chromanie kończyn lub inne objawy zajęcia dużych naczyń

objawy nakazujące pilne skierowanie do specjalisty:
- wiek < 60 lat
- powolny początek objawów (powyżej 2 miesięcy)
- bez zajęcia barków
- bez sztywności zapalnej
- utrata masy ciała, ból nocny, objawy neurologiczne
- objawy innej choroby reumatycznej (np. obrzęki stawów obwodowych)
- prawidłowe lub bardzo duże wartości OB / CRP

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU RZEPKOWO-UDOWEGO

Izolowane zmiany zwyrodnieniowe w stawie rzepkowo-udowym występują rzadko. Zazwyczaj Pacjent zgłasza ból, który jest zlokalizowany od przodu kolana i nie jest związany z wykonywaniem codziennych czynności. Objawy nasilają się podcza schodzenia i wchodzenia po schodach. Obrzęk stawu wystęuje tylko w części przypadków, a palpacja i ucisk bocznej oraz przyśrodkowej powierzchni stawowej wywołuje ból. Ruchomość w stawie jest zazwyczaj prawidłowa. Nie ma cech niestabilności rzepki.

Komplet zdjęć RTG powinien obejmować:
- AP boczne podczas obciążenia stawu
- zdjęcie boczne w obciążeniu
- projekcję w zgięciu do 45 stopni
- zdjęcie osiowe rzepki

Zawsze należy wykluczyć chorobę zapalną, a w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić chondrokalcynozę.

Klasyfikacja zmian zwyrodnieniowych w stawie rzepkowo-udowym wg Iwano (obraz RTG)
stopień 1. Obecne są kostne wyrośla, zwężenie szpary stawowej ze sklerotyzacją podchrzęstną
stopień 2. Szpara stawowa zwężona mniej niż 3mm
stopień 3. Szpara stawowa zwężona więcej niż 3mm
stopień 4. Brak szpary stawowej. Rzepka często przyjmuje kształt "francuskiego beretu"

Leczenie - wybrane metody
- artroskopowe płukanie stawu - skuteczność wątpliwa
- boczne uwolnienie rzepki - metoda kontrowersyjna
- osteotomia i przeniesienie przedniej części guzowatości piszczeli
- osteotomia przedniej części guzowatości piszczeli
- przeniesienie przyśrodkowe guzowatości piszczeli
- całkowite usunięcie rzepki
- proteza stawu rzepkowo-udowego
- całkowita protezoplastyka stawu kolanowego

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

KRĘGOSŁUP DZIECIĘCY

odcinek szyjny

Kręgosłup dziecka dopiero około 10 roku życia osiąga cechy podobne jak u dorosłych. Do tego momentu stwierdza się zwiększony zakres ruchomości, który spowodowny jest m.in. przez rozluźnienie więzadeł, mniejsze napięcie mięśni, niepełne kostnienie kręgów szyjnych, a częściowo również przez poziome ustawienie stawów międzykręgowych.

U dzieci do 11 roku życia dominują urazy górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (od potylicy do C3), w późniejszym wieku, podobnie jak u osób dorosłych, przeważają urazy dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C3-C7).

U noworodka C1 utworzony jest z 3 jąder kostnienia, C2 z czterech jąder, a pozostałe kręgi szyjne mają po 3 jądra kostnienia. Chrząstkozrosty łączące łuki z trzonami mogą osobie niewprawnej w ocenie zdjęć sprawiać kłopoty w róznicowaniu ze szelinami złamań.

Zwiększona u młodszych dzieci elastyczność więzadeł kręgosłupa może doprowadzić do urazu rdzenia kręgowego (mało elastyczny) bez zmian RTG w elementach kostnych - tzw. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).